Questionnaire d’identification et formulaire santé pour Épilation Laser Canada Step 1 of 10 10% Section d'identificationNom* Prénom Nom Adresse courriel* Addresse* Adresse Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Province Code Postal Date de naissance YYYY slash MM slash DD Numéro de téléphone cellulaire*Numéro de téléphone à domicileNuméro de téléphone (bureau) Section à propos des soins demandésQuelle(s) région(s) souhaitez-vous traiter?* Quelle(s) méthode(s) d’épilation avez-vous utilisé dans les 6 dernières semaines? Rasage Pince Électrolyse Cire Crème dépilatoire (Neet) Sucre Décoloration Laser Fil Rasage électrique A quelle fréquence utilisez-vous les méthodes ci-dessus? Y a-t-il eu apparition soudaine de pilosité sur le ou les site à épiler? * Oui Non Si oui, depuis combien de temps? En connaissez-vous la cause? Section traitements professionnels de santéÊtes-vous actuellement suivi pour des soins dermatologiques?* Oui Non Si oui, quelles sont les raisons et qui est votre médecin?Êtes-vous actuellement suivi pour des soins homéopathiques?* Oui Non Si oui, quelles sont les raisons et qui est votre homéopathe?Êtes-vous actuellement suivi pour des soins chiropratiques?* Oui Non Si oui, quelles sont les raisons et qui est votre chiropraticien?Êtes-vous actuellement suivi(e) pour des soins en physiothérapie?* Oui Non Si oui, quelles sont les raisons et qui est votre physiothérapeute? Section médication et santéVeuillez inscrire les médicaments que vous prenezDevez-vous prendre un médicament contre l'herpès buccale ou génitale avant le traitement (ex: valtrex)?* Oui Non Veuillez inscrire les produits naturels que vous prenez.Veuillez inscrire les crèmes et onguents que vous vous appliquez sur la peau.Avez-vous eu un accident récemment?* Oui Non Si oui, que s'est t'il passé?Avez-vous des maux de tête déclenchés par la lumière? ** Oui Non Souffrez-vous d’allergies? ** Oui Non Si oui, lesquelles?Veuiller cocher la ou les conditions qui représente votre état de santé* Hépatite B Hépatite C VIH Séropositivité Existence ou présomption de tumeur Existence ou danger de thrombose Impulseur cardiaque Stimulateur cardiaque Troubles cardiaques ou AVC - (il y a plus de 6 mois) Troubles cardiaques ou ACV - (il y a moins de 6 mois) Grossesse Chimiothérapie ou radiothérapie État inflammatoire (douleur) Troubles de circulation sanguine Difficulté à coaguler ou autres Prise de médication Varices Hémophilie Inclusion métallique Je n'ai aucune de ces conditions *Nous ne procéderons pas à la photoépilation chez une personne qui présente les caractéristiques problématiques de santé énumérées ci-bas. Section historique des traitements médicaux ou autresSuivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement de vitamine A acide (acide rétinoïque )?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement à l'Accutane?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement de peeling chimique?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement de peroxyde de benzoyle?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement de sels d'or (myochrysine)?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement de microdermabrasion?* Oui Non Si oui, indiquez la date du dernier traitement. YYYY slash MM slash DD Section mode de viePratiquez-vous un ou plusieurs sports?* Oui Non Si oui, lesquels et à quelle fréquence?Vous exposez-vous au soleil régulièrement?* Oui Non Si oui, à quelle fréquence? Comment considérez-vous votre peau? Sensible Régulière Section préventive pour les traitements à l'épilation au laserSouffrez vous d'une perte de sensibilité?* Oui Non Si oui, dans quelle région?Souffrez vous d'une névrite?* Oui Non Si oui, dans quelle région?Souffrez vous d'arthrose?* Oui Non Si oui, dans quelle région?Avez-vous une fracture?* Oui Non Si oui, à quel endroit? Section région à contourner pour le traitementSouffrez-vous d'impétigo?* Oui Non Avez-vous une ou plusieurs verrues?* Oui Non Souffrez-vous de moluscum contagiosum?* Oui Non Souffrez-vous d'intertrigo?* Oui Non Souffrez-vous de pityriasis versicolore?* Oui Non Souffrez-vous de sycosis?* Oui Non Souffrez-vous de pelade?* Oui Non Si vous souffrez d'une autre forme de dermatose, veuillez nous l'indiquer: Précautions à prendreAfin de prendre les précautions nécessaires lors du traitement, veuillez indiquer les problèmes de santé qui s'appliquent à vous.Vitiligo* Oui Non Asthme* Oui Non Problème de tension artérielle (hypertension ou haute pression)* Oui Non Problème de tension artérielle (hypotension ou basse pression)* Oui Non Jambes lourdes* Oui Non Mains et pieds froids* Oui Non Hernie* Oui Non Nervosité / Anxiété* Oui Non Dépression* Oui Non Épilepsie (Contrôlée)* Oui Non Épilepsie (Non-contrôlée)* Oui Non Troubles thyroidiens (hyperthyroïdie)* Oui Non Troubles thyroidiens (hypothyroïdie)* Oui Non Troubles de glandes surrénales* Oui Non Troubles ovariens* Oui Non Tuberculose* Oui Non Diabète (Contrôlé)* Oui Non Diabète (Non-contrôlé)* Oui Non Difficulté à bien cicatriser* Oui Non Section féminineSi vous êtes un homme, veuillez ignorer cette section.Êtes-vous enceinte? Oui Non Essayez-vous d’être enceinte? Oui Non Avez-vous des enfants? Oui Non Si oui, combien? Avez-vous des menstruations régulières? Oui Non Avez-vous un déséquilibre hormonal? Oui Non Avez-vous suivi un traitement d’hormonothérapie? Oui Non Si oui, quand? MM slash DD slash YYYY A-t-on déjà vérifié votre niveau de testostérone? Oui Non Avez-vous un stérilet en cuivre? Oui Non Êtes-vous ménopausée? Oui Non Si oui, depuis quand? MM slash DD slash YYYY Êtes-vous hystérectomisée? Oui Non Souffrez-vous d'hirsutisme (poils aux régions masculines)? Oui Non Dernière sectionSi vous avez des remarques, commentaires ou demandes, vous pouvez les écrire ici.Comment avez-vous entendu parler de nous? Select All Un(e) ami(e) vous a référé(e) Internet Google Internet Facebook/Instagram Affiche Annonce parue dans le journal Véhicule publicitaire Par L'APESEQ Pages jaunes Autre Si vous nous avez connu autrement que les méthodes plus haut, comment est-ce que vous nous avez connu?
